近日，自貢市自流井區(qū)以醫(yī)防融合為核心路徑，通過組織重構(gòu)、流程優(yōu)化、數(shù)字賦能等創(chuàng)新舉措，成功構(gòu)建起慢性病全過程健康管理體系，探索出一條破解基層慢病管理難題的有效路徑。

破局：整合資源，構(gòu)建醫(yī)防融合新體系

構(gòu)建醫(yī)共體管理體系，推動醫(yī)防職責精準落地。

據(jù)了解，自貢市自流井區(qū)長期面臨轄區(qū)內(nèi)8萬余名服務(wù)人口中高血壓、糖尿病等慢性病高發(fā)，以及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分散、基層服務(wù)能力薄弱的挑戰(zhàn)。針對過去轄區(qū)6家醫(yī)療機構(gòu)各自為戰(zhàn)、醫(yī)療與公衛(wèi)服務(wù)割裂、數(shù)據(jù)難以共享的問題，自流井區(qū)自2024年起創(chuàng)新構(gòu)建“1+1+6+N”發(fā)展格局（即1個市級人民醫(yī)院+1個醫(yī)共體+6個醫(yī)療機構(gòu)+N個村衛(wèi)生室），將300余名醫(yī)護人員納入統(tǒng)一管理。設(shè)立醫(yī)防融合服務(wù)管理辦公室，制定包含6項核心指標的績效考核方案，明確要求全科醫(yī)生下沉衛(wèi)生室開展診療、慢病篩查及隨訪工作，公衛(wèi)人員協(xié)同家庭醫(yī)生完成重點人群季度隨訪，推動醫(yī)防融合理念轉(zhuǎn)化為清晰可操作的工作流程。

檢驗專家共享提效能，區(qū)域診療更便捷。

在硬件整合方面，由自流井區(qū)人民醫(yī)院統(tǒng)籌轄區(qū)醫(yī)學檢驗、DR及心電診斷工作，基層衛(wèi)生院可共享其放射、特檢、檢驗等設(shè)備資源。群眾在衛(wèi)生院繳費后，即可到區(qū)人民醫(yī)院完成檢查，享受“基層收費標準、二級醫(yī)療服務(wù)”。自2024年起，醫(yī)共體內(nèi)已實現(xiàn)473人次檢查檢驗結(jié)果互認，累計為患者節(jié)省費用3萬余元。

截至2025年5月，自流井區(qū)人民醫(yī)院“兩病”（高血壓、糖尿病）門診量達1191人次，較上年同期（391人次）同比增長221%；雙向轉(zhuǎn)診達1682人次，有序的分級診療格局初步形成。

革新：流程再造，打造全周期服務(wù)閉環(huán)

診前：智能篩選+主動預(yù)約，精準鎖定復(fù)診人群。

改變“重治療輕預(yù)防”的傳統(tǒng)模式，自流井區(qū)依托智能化慢病管理系統(tǒng)，自動篩選需復(fù)診人群。醫(yī)生助理主動發(fā)起預(yù)約，并推送個性化健康提醒。例如，系統(tǒng)監(jiān)測到65歲張大爺血糖連續(xù)異常后，醫(yī)生助理立即聯(lián)系其來院復(fù)查并提醒攜帶飲食記錄。

診中：臨床+公衛(wèi)數(shù)據(jù)互通，診療預(yù)防同步施策。

突破臨床醫(yī)生僅解決本次就診問題的局限，在醫(yī)生助理輔助下，系統(tǒng)整合患者周期性臨床及公衛(wèi)管理數(shù)據(jù)，輔助醫(yī)生結(jié)合臨床癥狀與管理數(shù)據(jù)制定治療方案。如為高血壓患者開藥時，系統(tǒng)自動彈出運動建議和飲食禁忌，醫(yī)生同步進行健康生活方式指導(dǎo)，實現(xiàn)診療與預(yù)防同步。

診后：線上+線下雙軌隨訪，動態(tài)干預(yù)健康風險

通過家庭醫(yī)生團隊入戶隨訪、患者自主上傳健康數(shù)據(jù)等方式，動態(tài)監(jiān)測病情，同時定期組織多學科團隊例會，針對群體患者健康危險因素制定干預(yù)策略。

流程革新帶來顯著成效，“兩病”規(guī)范管理率從67.03%提升至78.9%；糖尿病人群血糖達標（HbA1c<7%）和血壓控制達標（<130/80mmHg）的比例分別提升了9.4和15.82個百分點。

增效：數(shù)字賦能，驅(qū)動服務(wù)質(zhì)量躍升

系統(tǒng)互通+智能預(yù)警，數(shù)據(jù)共享提效率。

自流井區(qū)搭建起以循證醫(yī)學、人群醫(yī)學為基礎(chǔ)的信息化支撐平臺，打通臨床檢驗、四川省基層衛(wèi)生系統(tǒng)等多個系統(tǒng)，實現(xiàn)患者檔案、檢驗結(jié)果等信息實時共享。醫(yī)務(wù)人員無需手動錄入數(shù)據(jù)，工作效率提升40%以上。同時平臺還具備智能分析功能，可根據(jù)患者健康數(shù)據(jù)生成風險預(yù)警，比如當系統(tǒng)監(jiān)測到某患者血壓連續(xù)3次超標，會自動提醒家庭醫(yī)生進行重點干預(yù)。

當量評分+專項培訓，質(zhì)量管控促提升。

構(gòu)建數(shù)據(jù)驅(qū)動的質(zhì)量控制體系，采用“當量”分值客觀評價各機構(gòu)及團隊的慢病防治質(zhì)量。每季度發(fā)布質(zhì)量報告，針對薄弱環(huán)節(jié)開展專項培訓。全區(qū)糖尿病管理質(zhì)量“當量”評分由初期的21分提升至52分。

一系列創(chuàng)新舉措顯著提升了全區(qū)慢病防治工作效率與服務(wù)質(zhì)量，改善了群眾就醫(yī)體驗。在2000名慢性病患者參與的滿意度調(diào)查中，“非常滿意”和“基本滿意”的占比高達89.5%。舒坪街道患者李阿姨感慨道：“以前看病要跑好幾趟，現(xiàn)在家庭醫(yī)生定期上門，醫(yī)院還主動提醒復(fù)查，省心又安心！”

展望：深化實踐，繪就健康新藍圖

未來，自流井區(qū)將繼續(xù)深化醫(yī)防融合，從“兩病共管”向“六病同防”拓展，將慢阻肺、冠心病等慢性病納入管理范疇。同時，計劃與社會藥房合作，將慢病篩查、健康評估等服務(wù)延伸至社區(qū)，構(gòu)建“醫(yī)院——社區(qū)——家庭”三位一體的健康管理網(wǎng)絡(luò)。通過持續(xù)優(yōu)化服務(wù)模式、強化數(shù)字賦能，為提升區(qū)域群眾健康水平貢獻更多力量。

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